특정질환 산정특례 제도 아시나요

특정질환을 앓아 의료기관 이용 때 경제적 부담을 줄여주는 산정특례제도와 관련해 환자와 의료기관간 분쟁이 쌓여 논란이 일고 있다.
산정특례제도는 건강보험에서 직접 운영하는 중요한 제도로 중증질환, 희귀 지환, 중증 난치질환 등의 질병을 가진 환자들에게 경제적 부담을 줄여주는 역할을 하고 있다. 
산정특례제도의 정확한 이름은 <본인 부담금 경감 특례제도>로 환자의 비용과 장기간 치료가 요구되는 특정질환에서 환자 본인이 부담해야 하는 금액을 줄여주는 제도이다. 
중증질환에는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상 등이 대표적이다. 산정특례 대상인 질병을 가진 환자들은 본인부담금을 5~10%만 부담하면 된다. 

하지만 실제 이 같은 질병에 걸렸더라도 혜택을 알지 못해 의료기관에서 도움받지 못하거나 제대로 혜택을 활용하지 못해 병원 이용자들의 각별한 유의가 필요하다는 지적이다.  
영광읍에 거주하는 고령의 A씨는 딸 B씨와 지난 3월 하순 배가 아파 설사증상으로 알고 C병원에 진료차 방문했다. 손으로 진료하는 촉진과 CT촬영 등 검사 결과 암으로 의심된다는 의사의 말에도 고령인 탓에 귀가하려다 산정특례를 받으려면 입원해야 한다는 말에 그날 곧바로 병원에 입원했다. 
4일간의 입원기간 동안 직장암 치료는 상급병원에서 해야 한다는 병원측의 답변에 병원측 도움을 받아 가족은 화순전남대병원에 예약일정을 잡고 38만원 가량의 병원비를 납부하고 퇴원했다. 가족은 이 비용이 산정특례제도 혜택을 받은 금액으로 인지한 것이다. 

이달초 화순전남대병원에서 입원후 검사 등을 거쳐 최종 직장암 판정을 받은 A씨 가족은 고령으로 방사성 치료 예약일정을 잡은 후 퇴후수속을 거치며 병원비가 100여만원에 달했지만 산정특례를 받아 실제 납부한 병원비는 9만원에 불과해 의아스러웠다. 
퇴원후 C병원에 문의한 결과 해당병원에서는 산정특례를 적용받지 못하고 진료비 등을 100% 납부했다는 사실을  그때서야 알게 됐다. 
A씨 딸인 B씨는 “C병원에서 입원을 해야 산정특례 혜택을 받을수 있다고 해 당연히 진료비를 납부할 때 병원비가 경감된 줄 알았다”며 “민원을 제기하고 나서야 병원측이 25만원을 환급해 준다고 하는데 환자부담이 5%만 납부하면 되는데 얼마 안되는 금액이지만 왜 그보다 더 내야하는지 모르겠다”고 목소리를 높였다. 
이에 대해 병원 관계자는 “병원에서도 건강보험공단에 문의했지만 산정일을 기준으로 하기 때문에 환급액이 25만원으로 정해졌다”고 밝혔다. 
전체 병원비중 25만원만 환급받을 수 있다는 병원측 주장과 전체 병원비중 5%만 부담해야 하는게 옳다는 환자측 주장 중 누구의 손을 들어줘야 할까? 
양측 인식의 격차는 금액의 차이보다도 훨씬 커 보인다.  

산정특례 대상 질병
·중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상), 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 등

산정특례 적용 범위
·입원, 외래 본인부담금 5~10%(비급여, 100% 본인부담 항목 제외)
·약국, 한국희귀이약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함