1. 급여제한여부조회제도란?
교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해등 보험급여제한 사유에 해당될 것으로 판단되는 수진자가 있을 경우 요양기관에서 건강보험공단에 급여제한여부를 조회하면 공단에서 상병발생 원인을 조사하여 보험급여제한 사유에 해당하는 경우에 한하여 보험급여를 제한하는 제도이다.

2. 급여제한여부 조회대상은?
교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해등으로 진료받을 때나 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여 또는 급여비용을 지급받게 됐을 때이다. 또 업무상이나 공무상 재해로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 됐을 때, 제3자의 행위로 인한 보험급여 사유가 발생해 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때 등이다.

3. 급여제한여부 조회절차는?
요양기관은 가입자 등이 급여제한여부 조회대상에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하고 지체없이 공단에 급여제한 여부를 조회한다. 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정해 회신하고 회신을 받은 요양기관은 요양급여를 개시한 날로부터 소급 적용한다.

문의 : 국민건강보험공단 영광지사 (담당:정명수 352-0840 )