▣‘폭행사고, 교통사고’인 경우 건강보험 적용이 안되는지?

건강보험 가입자가 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회해야 하며, 공단에서 진료 받는 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정해 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도이다.

급여제한여부 조회대상은 교통사고·폭행사고·음독사고·자해 등으로 진료를 받을 때, 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당해 진료를 받을 때, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인해 진료를 받을 때 등이다.